青岛航空机务人员被碾死调查结果披露

界面新闻 界面新闻 薛冰冰 2023-01-10 09:00:00

事件造成1名人员死亡,构成一起人为原因民用航空器地面一般事故。

2022年1月24日早晨,青岛航空一名机务工作人员在青岛胶东机场执行空机拖离维修机坪任务时发生意外,现场人员第一时间呼叫急救并报警,经紧急抢救无效,该名机务不幸离世。

近日,界面新闻从知情人士处获取民航华东局发布的这起民用航空器事件调查报告。报告指出,经调查,该事件是由于编号为B-30FG的空客飞机完成A检工作、由维修机坪拖向客货运机坪作业过程中,拖机指挥员未按规定携带对讲机,耳机线被牵引车轧断后未能有效及时指挥停止拖行,在整理耳机线过程中随身携带的《牵引飞机检查单》散落掉地,蹲下拾取检查单时处于背对主轮状态,情景意识不足,被飞机右内侧主轮碾轧。

调查中发现,公司在隐患排查治理以及对外委单位和人员培训管理等方面存在缺失。事件造成1名人员死亡,构成一起人为原因民用航空器地面一般事故,公司安全管理存在缺失为次要原因。

据界面新闻记者了解,在青岛航空这次拖机作业中,起关键性作用的人员分别有拖机指挥员、右大翼监护员、左大翼监护员以及牵引车驾驶员。

报告披露,在生产准备阶段,指挥员负责前往工具库房领取拖飞机工具,只领取了接机工具箱,未按《机务工程部操作指南》和《牵引飞机检查单》中的相关规定领取对讲机、未取用声光报警器,导致在发生突发状况时,无法与牵引车司机进行及时、有效的联络。

在拖机开始阶段,指挥员在牵引车右后方约半米处步行跟随,不符合《机务工程部操作指南》(2021-03-14)之 G05645牵引飞机过程中监护章节6.2条规定“指挥员应与牵引车、牵引杆、前起落架保持3米的距离”的要求。

关于事故调查中提到的“耳机线”,一名放行工程师告诉界面新闻,机务所使用的耳机称为“重型降噪耳机”,是机上和机下有效沟通的唯一方式,“飞机驾驶舱内和空管联系是用无线电,但是我们在机坪,和机上联系都用这个耳机”。

他表示,这款耳机的线连在飞机机头下方的耳机插孔中,线长5-10米左右,且具有很强的降噪功能。在飞机发动机启动、出现很大噪音后,仍能保证通话质量,确保对话的清晰度和流畅度。

调查报告中提到,在行进过程中,指挥员未与牵引车保持3米以上安全距离,导致与耳机插孔的距离过近,耳机线容易搭落在牵引车甚至地面上。当天早上6:22分,耳机线从飞机机头耳机插孔垂下,掉入牵引车右后轮与车体之间的空隙,随后被行进中的牵引车的右后轮碾轧后绷断。

由于未与牵引车司机建立及时有效的联络,也未能采取有效措施指挥停止拖机作业,指挥员在行进中整理耳机线,中间还有间断性小跑,增加了随身携带的检查单掉落的可能性。

在三张检查单散落在地面后,指挥员立即弯腰捡拾,此时背对飞机主轮拾取检查单,正处于飞机右主轮移动路径上,未能发觉飞机移动所带来的风险,最终被右侧主轮碾轧。

与此同时,由于飞机发动机和机身的遮挡,指挥员弯腰捡拾检查单时处在两名翼尖监护员的视线盲区内,错失了相互提醒进行应急规避的机会。

该起事故发生后,民航华东局对青岛航空提出一系列安全建议。局方表示,青岛航空应梳理和优化公司勤务工作程序, 加强作业现场管控,严格落实程序要求,加大对关键岗位人员作业情况的检查力度,及时发现事故隐患,进而采取有效控制措施加以消除。

青岛胶东机场方面,应优化机坪运行管控方案,牵头驻场有关单位针对推拖航空器等开展风险管理,加强从业人员安全培训,提高相关人员业务能力及风险意识,消除安全隐患。

界面新闻

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